Informed Consent NL/FR/ENG
praktijk yangsheng Reinhilde Terryn
NL
De patiënt heeft steeds het recht om geïnformeerd te worden, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar
Hiermee bevestig ik dat ingelicht te zijn omtrent de aard en de bedoeling van de behandeling. De praktijkhouder heeft mij ingelicht omtrent mijn gezondheidstoestand, de risico’s verbonden aan de voorgestelde behandeling, de mogelijke resultaten en de beperkingen van de methode. Ik kreeg de mogelijkheid om vragen te stellen en kreeg onder mee uitleg omtrent de hiernavolgende informatie.
Ik, ondergetekende, laat mij uit vrije wil behandelen en ga akkoord met de aangekondigde tarieven.
Ik wens wel/ niet dat mijn arts geraadpleegd wordt.
Ik verleen expliciete toestemming om de verstrekte persoonsgegevens te verwerken in het kader van de behandeling en in overeenstemming met de wettelijk voorziene verwerkingstermijnen.
De supplementen en of Chinese kruiden neemt ik op eigen verantwoordelijkheid.
Het opvolgen van het voedingsadvies doe ik op eigen verantwoordelijkheid.
Noch de acupunctuur behandeling, noch de kruiden en supplementen, noch het voedingsadvies beschouw ik als een vervanging voor traditionele westerse diagnose en of behandeling door mijn arts.
FR
Le patient a toujours le droit d'être informé, de donner son consentement préalable et libre à toute intervention du professionnel de santé.
Je confirme par la présente avoir été informé de la nature et de la finalité du traitement. Le propriétaire du cabinet m'a informé de mon état de santé, des risques associés au traitement proposé, des résultats possibles et des limites de la méthode. J'ai eu la possibilité de poser des questions et j'ai également reçu une explication sur les informations suivantes.
Je, soussigné, me permets d'être traité de mon plein gré et j'accepte les tarifs annoncés.
Je souhaite/ne souhaite pas que mon médecin soit consulté.
J'autorise expressément le traitement des données personnelles fournies dans le cadre du traitement et conformément aux délais de traitement prévus par la loi.
Je prends les suppléments et/ou les herbes chinoises sous ma propre responsabilité.
Je suis les conseils nutritionnels sous ma propre responsabilité.
Ni le traitement d'acupuncture, ni les herbes et les suppléments, ni les conseils nutritionnels peux je considérer comme un remplacement du diagnostic et/ou du traitement occidental traditionnel de mon médecin.
ENG
The patient always has the right to be informed, to give prior and free consent to any intervention by the healthcare professional.
I hereby confirm that I have been informed of the nature and purpose of the treatment. The practice owner informed me about my state of health, the risks associated with the proposed treatment, the possible results and the limitations of the method. I was given the opportunity to ask questions and also received an explanation about the following information.
I, the undersigned, allow myself to be treated of my own free will and I agree to the announced rates.
I do/do not want my doctor to be consulted.
I give explicit permission to process the personal data provided in the context of the treatment and in accordance with the processing periods provided for by law.
I take the supplements and or Chinese herbs on my own responsibility.
I follow the nutritional advice on my own responsibility.
Neither the acupuncture treatment, nor the herbs and supplements, nor the nutritional advice I consider a replacement for traditional western diagnosis and or treatment by my doctor.